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 捍卫听诊器
熊长明摘译
中国医学科学院阜外心血管病医院 (2004-3-1) |
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捍卫听诊器
( Adolph R J. In defense of the stethoscope. Chest 1998,114(5):1235-1237 ) |
许多熟练于听诊的学者认为，目前的医学生、家庭医务人员、甚至年轻的内科医师（包括心脏病科医师）的床旁听诊技能实在不敢恭维，尽管在过去的20年，他们也经过了临床训练，但目前的形势令人担忧。具有讽刺意味的是，也正是在过去的20年，随着有创和无创诊断技术的进步，心脏病的诊断和治疗却得到了前所未有的发展。
我认为导致床旁听诊技能的滑坡至少有3个主要因素。这些因素均起源于上个世纪70年代。首先是1977年因停止拨款而取消了心音图检查，这种检查能较准确记录心音和杂音的图谱。相应的医疗保险公司和医疗保健部门取消了该项检查项目。随后各种医学杂志和刊物上有关听诊方面的文章几乎见不到了，由此也反映到心音图在临床上的应用和研究极少。其实医师通过学习心音图能更好地知道如何使用听诊器。
其次，也是最重要的原因是超声心动图技术在临床上的应用，使我们的医师过度地依赖于这种技术。超声心动图有其许多优点，如准确性较高，能直观地观察心脏的解剖结构和功能。但有些可以通过心脏听诊来判断的问题也都依赖超声心动图，如准确定量瓣膜返流等。有些疾病，如心力衰竭、二尖瓣脱垂、缩窄性心包炎、急性肺动脉高压、心包填塞、良性心脏杂音和心绞痛是可以通过床旁检查来发现或行鉴别诊断。
第三，由于美国内科学会取消了病人床旁检查作为取得会员资格证书的一个考试项目，使得床旁听诊技能日益丧失。
Craige呼吁不要把听诊技能作为一小部分人掌握的专业技能，当作古董一样保存起来，而应该把它看作一种有用的诊断手段加以大力发展。作为这一小部分人的代表，我们这些人在上世纪50～60年代学习了床旁技能，此后，经过不断的临床实践得以逐步提高。尽管有了先进的诊断技术，但这些基本技能我们仍然保留着。因此我们这一代人有责任与年轻医师一起分享我们的经验。这些年轻医师尚缺乏把床旁检查和辅助检查进行对照的经验积累。
有学者进行过研究，以心音图作为金标准，测试受试者听诊第3心音（S3）和第4心音（S4）的准确性，发现与心音图的吻合性较差。当然，心音图能记录到的S4，并不一定就能在床旁听到。利用心音图的放大作用，在25～50 赫兹（Hz）范围内能记录到许多人（不管有无心脏病）的心脏收缩期前的振动。这种振动是由心室收缩期前心房收缩血液充盈心室所产生的。S4是低频音调，不易听到，人们常常只能听到谐音或泛音。床旁听诊易将第1心音（S1）分裂与S4相混淆。S1分裂常见，而S4少见。
从心音图上识别S3奔马律比较可信，假阳性少见。事实上有学者报道平均阳性预测值为71%（50%-88%）。心音图上记录到S3的患者70%以上能听到S3。这表明床旁听诊可以为疾病（如心力衰竭）的诊断提供有价值的线索。我们不应该丢掉这种廉价而有用的诊断手段。超声心动图可以诊断心室收缩功能不全，但不能诊断充血性心力衰竭。
当然，要提高大家的床旁听诊兴趣和水平，应该需要有经验的老师。目前最好的老师是熟知心音图的老一辈心脏病学家。趁这一辈专家还健在，采取各种补救方法，提高临床医师的床旁听诊技能。否则，将来谁来教我们，那只能是瞎子领瞎子走路。
（ 阜外心血管病医院 熊长明摘译， 程显声校 ） |
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